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咸阳市人民政府办公室关于整合城乡居民基本医疗保险制度实施意见

咸政办发 〔2016〕126号

发布时间:2017-02-02 1724:48:28 阅读次数: 来源:咸阳市政府网站

各县市区人民政府,市人民政府各工作部门、派出机构、直属事业机构:
   为认真贯彻《国务院关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》(国发〔2016〕3号)、《陕西省人民政府关于印发〈陕西省深化医药卫生体制综合改革试点方案〉的通知》(陕政发〔2016〕26号)、《陕西省人民政府办公厅关于统一城乡居民基本医疗保险提升服务效能的实施意见》(陕政办发〔2016〕79号)以及省卫计委、人社厅、财政厅印发的《关于加快实施统一的城乡居民基本医疗保险政策的通知》(陕卫体改发〔2016〕135号)精神,结合我市新型农村合作医疗(以下简称新农合)和城镇居民基本医疗保险(以下简称城镇居民医保)两项制度建设的实际,经市政府同意,现就整合城乡居民基本医疗保险(以下简称城乡居民医保)制度,建立全市统一的制度管理体系,制定本实施意见。
   一、总体要求
   以党的十八大和十八届三中、四中、五中、六中全会及习近平总书记系列重要讲话精神为指导,认真落实中、省关于深化医药卫生体制改革的要求,按照“全覆盖、保基本、多层次、可持续”的原则,加强统筹协调与政策设计,先易后难、循序渐进,从完善政策入手,推进新农合制度和城镇居民医保整合,建立起符合实际、统筹城乡、公平可及、便民高效的具有咸阳特色的城乡居民基本医保制度体系,并与大病保险、医疗救助、疾病应急救助、商业保险等制度紧密衔接,充分发挥各种保障制度的叠加效应,提升城乡居民医疗保障水平。
   二、基本原则
   (一)统筹安排、全力推进。把城乡居民医保制度整合纳入全市全面深化改革大局,以医改综合改革试点市为契机,统筹安排,周密部署,着力推进医疗、医保、医药联动,健全城乡居民医保制度体系。由市医改办牵头,会同市编办、人社、卫计、财政、发改、民政、食药、物价、审计、监察等部门及有关方面,加强基本医保、大病保险、医疗救助、 疾病应急救助、商业健康保险等衔接,强化医疗保障制度的系统性、整体性、协同性。
   (二)立足基本、保障公平。在国家统一的医疗保障筹资政策指导下,立足区域经济社会发展水平、城乡居民负担和基金承受能力,充分考虑并逐步缩小城乡差距、地区差异,建立全市统一的城乡居民医保政策,加强制度整合前后的政策衔接,确保工作顺畅、有序接续。遵循基本医保社会契约化管理原则,保基本、兜底线、增公平,合理社会预期,确保基金安全和制度运行平稳,不断巩固提升全市城乡居民医疗保障水平。
   (三)创新机制、提升效能。坚持政府主导、部门配合、商业经办机构参与、群众及社会各方面监督,完善管理运行机制,逐步整合城镇居民医保和新农合经办机构资源,深入推进支付方式改革,提升医保基金使用效率和经办管理服务效能。加快推进省内异地就医联网结算,建立跨省异地就医即时结算合作机制,保障参保居民就医权益。强化市级统筹区域内的统一监管和跨市就医的协管机制,充分发挥市场机制作用,调动社会力量参与基本医保经办服务。
   (四)强化监管、优化服务。创新医保监管办法,加大监管力度,规范医疗服务行为,控制医疗费用不合理增长。在二级以上医疗机构建立全市统一的医保信息资源共享系统,实现城乡居民医保与各类医疗保险、救助政策同步即时结报和“一站式”服务,为参保群众提供更加优质、快捷的医保服务。
   三、统一基本政策
   (一)统一覆盖范围。城乡居民参保登记原则上实行属地管理。覆盖范围包括,具有本市区域户籍但不属于城镇职工医保参保人员的所有城乡居民。城乡居民原则上以家庭为单位参保,大中专院校学生以学校为单位参保,力争应保尽保,避免重复参保。
   (二)统一筹资政策。继续实行个人缴费与政府补助为主相结合的筹资方式,并坚持多渠道筹资,鼓励集体、单位或其他社会经济组织给予扶持或资助。财政补助应当不低于国家确定标准,并纳入政府财政预算安排。2017年度城乡居民医疗保险个人缴费原则上按人均年160元筹集,筹资时间从文件下发之日至12月31日,个人缴费标准和筹资渠道不变。从2018年度起执行统一筹资标准。城乡最低生活保障对象、特困供养人员、计生特殊困难家庭、重度残疾的学生儿童、丧失劳动能力和完全丧失劳动能力的重残人员、“三无”人员、低收入家庭60周岁以上的老年人及未成年人等参保人员,按照有关规定减免个人缴费,减免部分由各级政府确定的相关部门缴纳。
   (三)统一保障待遇。遵循保障适度、收支平衡的原则,均衡城乡保障待遇,统一全市城乡居民保障范围和补偿标准,统筹区域政策范围内住院医药费用报销比例达到75%左右。全市城乡居民补偿模式分为:住院统筹补偿、门诊统筹补偿、门诊特殊慢性病补偿和大病医疗保险统筹补偿。全市城乡居民基本医疗保险具体补偿实施方案由市医改办会同市卫计局、市人社局、市财政局于2016年12月底前制定出台,2017年1月起正式实施。
   1.参保居民在定点医疗机构住院,按医疗机构技术级别执行统一的起付标准和报销比例。参保居民在定点医疗机构住院发生的政策范围内医疗费用,起付线设定采用年度动态测算标准,参照上年度辖区收费等级相同的医院与本院次均住费用的1/4至1/5取整设定。起付标准以上的部分,由城乡居民医保统筹基金按照以下标准支付:在咸阳市域内一级定点医院(含乡镇卫生院、社区卫生服务中心),住院报销比例85%左右,但不得超过90%;二级定点医院住院报销比例70%左右;三级定点医院住院报销比例不低于50%。参保居民在咸阳市域外定点医院住院,一级医院报销比例不低于70%,二级医院报销比例不低于60%,三级医院报销比例不低于50%。具体标准由市医改办会同有关部门确定。
   2.参保患者基本医疗保险每人每年累计补偿封顶线为15万元。大病医疗保险补偿封顶线为40万元。
   3.建立门诊统筹保障制度。实行诊次总额预付制,门诊统筹费用额按年户封顶线为80元×每户参保人数确定,一个年度内户内通用,年末实行户内结余清零,不以家庭为单位划转结余。补偿比例按镇卫生院(含社区卫生服务中心)60%执行,村卫生室(含社区卫生服务站)按70%执行,均不设置起付线。统一门诊特殊慢性病病种和补偿标准。
   4.健全城乡居民大病医疗保险制度。由市医改办会同市卫生和计划生育局、市人社局负责全市大病保险政策的组织实施和监督管理,实现同标准筹资、同比例受益。健全大病保险信息系统,实行大病保险与城乡居民基本医保、医疗救助、健康保险、商业保险同步结算。
   5.城乡低保户、农村五保户、“三无”人员患者,在享受城乡居民基本医保、大病保险等政策规定后,按照民政医疗救助相关政策享受相应补助。对符合疾病应急救助制度的患者,卫计部门按疾病应急救助相关政策给予相应补助。工会、残联、慈善协会、红十字会等社会团体,要继续发挥好各自渠道的医疗救助作用。卫计部门对贫困人口患者的报销优惠政策继续保留。民政部门在做好特殊困难人群救助的基础上,加大对贫困人口的医疗救助,充分发挥医疗保障托底功能。
   (四)统一医保目录。统一城乡居民基本医保目录,执行统一的城乡居民基本医保药品目录、诊疗项目目录和医疗服务设施范围目录。2017年,基层医疗卫生机构按照《国家基本药物目录》、《陕西省基本药物补充目录》作为城乡居民基本医疗保险报销目录。为保证病情稳定的慢性病患者诊疗,允许乡镇卫生院(社区卫生服务中心)、村卫生室(社区卫生服务站)可分别使用30%、20%的非基本药物,同时纳入医保报销范围。县级及以上医疗机构执行《陕西省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》报销目录。上述药物目录所涉及药物全部纳入城乡居民医疗保险报销范围。
   (五)统一定点管理。由市医改办牵头,会同市人社、卫计部门,制定城乡居民医保统一的定点协议管理办法,将符合条件能承担城镇居民医保、新农合医疗服务的医疗机构整体纳入城乡居民医保协议管理范围。对非公立医疗机构与公立医疗机构实行同等的协议管理政策,并加强对统筹区域外的省、市级医疗机构的协议管理与监督。实现市域内协议定点机构、统一标准、资格互认,统一工作流程和服务规范,统一考核评价、动态准入、退出和监管机制。实现城乡居民就近就医、随医报销,享受平等、公正、便捷的医疗服务。
   (六)统一基金管理。市财政设立城乡居民医保基金财政专户,实行“收支两条线”管理。城乡居民医保实行独立核算,封闭运行、专款专用,不得挤占挪用。基金支付由城镇医保、新农合管理经办机构逐级分别向上级申报,经审核后报市财政部门审定拨付。市财政要建立城乡居民医保基金预付制度,年初预算、按月拨付、年终决算。基金当年结余不超过当年基金总量的15%,累计结余不超过25%。按年度筹资总额的3%计提风险基金,风险基金累计不超过年筹资总额的10%。2016年年底前,各县市区不得制定出台城镇居民医保、新农合的新政策。
   四、统一基本服务
   (一)统一经办服务。全市各级定点医疗机构充分利用现有经办资源,在市域内二级以上医疗机构设立集中办公、“一厅式”服务的便民服务平台,实现城镇职工医保、城乡居民医保、大病保险、医疗应急救助、民政医疗救助、商业医疗保险在市域内就医的二级以上医疗机构“一站式”办理,“一站式”直通车报销服务,实现经办环节的无缝隙衔接,最大限度方便群众。健全完善经办机构内、外部监督制约机制,加强经办人员的业务培训和绩效考核,改进服务手段和管理办法,提高管理服务水平。
   (二)统一信息系统。市卫计、人社部门分别完善现有的新农合和城镇居民医保信息系统,支撑城乡居民医保制度运行和功能拓展,推进城乡居民医保信息系统与定点机构、医疗救助、经办服务的商业保险机构、精准扶贫政策信息系统的业务协同、信息交换和数据共享,强化信息安全和患者信息隐私保护。各级财政要加大资金投入,确保按照技术标准统一、基础资源共享、数据向上集中、服务向下延伸的要求,适时统一居民医保和新农合管理信息系统,实现信息系统全市统一,业务数据全市集中,定点医疗机构全部联网;统一药品、诊疗项目、服务设施目录和医疗费支付办法。
   (三)统一服务质量。统一城乡居民养老保险服务质量标准,按照高效、便捷的原则,优化服务流程,简化程序,提高服务质量,使城乡居民统一享有优质服务。
   五、实行新农合市级统筹
   (一)理顺管理经办机构。依托市卫计局现有机构,调整充实人员,负责全市新农合业务管理,承担业务经办、基金管理、服务监管和日常工作等。各县市区新农合经办中心负责本辖区新农合具体业务经办和日常工作等。在县级事业编制总额内,根据工作需要,适当增加少数县新农合经办中心人员编制。镇(办)负责本辖区内新农合日常经办工作,由县市区新农合经办中心统一管理。今年内完成新农合市级政策统筹,2017年1月起正式运行。
   (二)强化新农合基金管理。城乡居民基本医疗保险基金按照市级统筹,实行财政专户、县市区分账和收支两条线管理,各级不得用于平衡财政预算,保证基金安全。
   1.账户设立及基金上缴。城乡居民医保基金实行“收支两条线”三户(收入户、财政专户、支出户)单向运行的管理制度。为夯实收支责任,方便群众筹资,在市、县两级经办机构设立城乡居民医保基金收入户、支出户。市财政局设立城乡居民医保基金财政专户,撤销各县区新农合基金财政专户。县级经办机构负责本区域内参保缴费收入支出的会计核算,市级经办机构负责全市参保缴费的汇集及收入支出的会计核算。
   每年10月1日至12月31日为下年度参保缴费筹资期。各县市区政府为城乡居民基本医疗保险资金的筹资主体,负责组织好镇(办)政府搞好辖区内城乡居民基本医疗保险筹资的各项工作。各县区经办机构将各镇(办)的参保缴费基金审核无误后,连同利息在12月31前划入市级收入户,市级经办机构在次年1月20前将核查后的参保缴费划入市级财政专户,并报送各县区参保缴费收入户对账单。市县财政配套资金于每年7月底前直接划入市级城乡居民医保基金财政专户。对于不能及时落实配套资金的县区,市财政预算通过均衡性转移支付给予扣除。
   2.费用审核与基金支付。城乡居民医保基金使用坚持“谁支付、谁负责、谁监管”的原则,建立基金使用市县双重把关的运行机制。参保居民在市内定点医疗机构就诊,实行直通车报销。各县市区经办机构负责审核本县市区参保患者在定点医疗机构的住院费用和慢性病患者的诊疗费用。基金支付由县级经办机构向市级经办机构提出申请,市级经办机构对各县市区的合规费用进行审核,向市财政部门报送用款申请,市财政复核后,拨付至市级经办机构支出户,由市级经办机构拨付到各县市区经办机构。定点医疗机构的合规医疗费和诊疗费由县级经办机构拨付。
   3.大病保险及风险基金提取。大病医疗保险基金按照当年筹资标准,从市财政新农合储存专户中提取。风险基金往年已提取的继续作为市级统筹风险基金。风险基金提取按年度筹资总额的3%计提,累计不超过年筹资总额的10%,从市财政新农合储存专户上解省财政。
   4.新农合基金实行风险分担。当年新农合筹集基金分县市区若出现透支时,首先使用往年结余统筹基金,不足时可申请本县市区风险基金补充,再不足时,由县市区财政负担。
   六、加强监管,提升效能
   (一)加强医疗服务监管。市医改办要会同市财政、人社、卫计、民政及商业保险经办机构等相关部门,完善城乡居民医保服务稽核监管办法,建立长效稳定的联合监管机制,加大对经办机构和定点医疗机构政策落实情况的监督检查。县市区卫计、人社部门要形成监管合力,充分运用协议管理,强化对医疗服务的监控,综合考评结果与基金拨付挂钩,改善医保服务质量,提高基金使用效率。县市区城乡居民医保经办机构要充分利用信息化手段,推进医保智能审核和实时监控,促进合理检查、合理用药、合理治疗、合理收费,保障城乡居民享受基本医保权益。各定点医疗机构要建立院、科两级考核监管机制,规范医务人员诊疗行为,实行患者个人自付超比例部分由院科两级负责制。建立健全社会监督机制,委托第三方开展定点医疗机构服务、医保经办服务质量、社会调查和监督评估。
   (二)加强资金监管。要加强对城乡居民医疗保险资金监管工作,确保资金安全,严防出现骗保、套保等现象发生,定期或不定期开展联合监督检查,准确掌握城乡居民医疗保险资金运行情况,及时排查和消除资金安全隐患。要建立健全责任追究制度,依法加大对贪污、套取、挪用、骗保等城乡居民医疗保险资金等违法违规行为的处罚力度。
  (三)完善支付制度。以单病种付费和日间手术及门诊一般康复治疗项目付费为主,推行按服务单元、按疾病诊断相关组(DRGs)和总额预付等复合型支付方式改革,建立健全协议服务医疗机构及药品、医用耗材供应商的费用谈判协商机制和风险分担机制,引导、约束、规范协议医疗机构服务行为,控制个人实际医疗费用负担比例,遏制医疗费用不合理增长。组织引导参保居民与基层医疗机构及家庭医生开展签约服务、制定差别化的报销政策等措施,推进分级诊疗,完善支付制度。
   七、保障措施
   (一)加强组织领导。整合城乡居民医保制度要按照中、省有关文件要求,严格落实省卫计委、人社厅、财政厅印发的《关于加快实施统一的城乡居民基本医疗保险政策的通知》(陕卫体改发〔2016〕135号)要求,由市医改办牵头推动。市政府成立市城乡居民医疗保险制度整合工作领导小组,组长由分管医改工作的副市长担任、市政府分管副秘书长、市医改办、财政、人社、卫计部门主要负责同志任副组长,市编办、发改、民政、食药、审计、物价、监察等部门负责同志为成员,负责城乡居民医保制度整合的政策设计、组织协调等。领导小组下设办公室,办公室设在市医改办,办公室主任由市医改办主任兼任,办公室成员由市编办、财政、人社、卫计、民政等部门负责人组成,负责城乡居民医疗保险整合制度的具体实施和日常工作。各县市区、市级各有关部门要在领导小组的领导下,将整合城乡居民医保制度纳入本县市区、本部门的重要议事日程,加强组织领导,统筹协调,合力推进整合工作。
   (二)明确工作责任。市医改办要积极承担推进城乡居民医保制度整合的组织、协调责任,制定完善政策措施,做好跟踪评价、经验总结和推广工作。各县市区政府要按照市政府统一部署,负责本县市区城乡居民医保制度整合及新农合市级统筹工作的组织实施,切实履行好分级管理职责。市卫计局、市人社局要加强沟通配合,做好城乡居民医保制度整合前后的政策衔接,指导经办机构落实制度整合相关政策措施;市财政局要完善基金财务会计制度,切实做好基金监管工作;市民政局要做好特殊人群医疗救助工作;市发改委要将城乡居民医保制度整合纳入国民经济和社会发展规划统筹安排;市编办要在经办资源和管理体制整合工作中发挥职能作用,做好机构人员编制核定等工作;市审计局、市监察局、市物价局要加强基金使用情况审计和监督,确保基金安全。
   (三)严肃工作纪律。建立统一的城乡居民医保制度是今年省市党委政府确定的一项重大改革任务,统一的政策实施是基础,各有关方面必须进一步增强政治意识、大局意识和纪律意识。新农合、城镇居民医保的运行不得出现亏损,当期出现缺口的,由原统筹地区根据有关规定解决,不得相互调剂。要科学管理,防止出现因管理责任上缴而导致基金管理风险,一经发现将严肃处理,依法依规追究相关人员责任。
   (四)强化监督考核。市政府将全面推行城乡居民医保制度整合工作纳入对各县市区、市级有关部门年度目标责任考核。各县市区要建立以参保对象、经办机构、协议服务机构满意度为主要内容的考核评价体系,组织协调有关部门对整合工作实施情况和效果定期开展督导检查,建立长效动态考评机制。
   (五)注重宣传引导。各县市区、市级各有关部门要多渠道、多形式,加强对城乡居民医保制度整合工作的宣传和舆论引导,及时准确解读相关政策,提高群众知晓率和社会认知度。市县两级医改办要建立公开透明的城乡居民医保监督制度、信息通报制度,跟踪工作进展,宣传经验亮点,回应社会关切。市县两级城乡居民医保经办机构要加强对城乡居民医保政策的培训和宣传,合理引导社会预期,努力营造整合城乡居民医保制度的良好社会氛围。
    

    
                             咸阳市人民政府办公室
                               2016年12月26日